Landelijke dag 22 september 2001 - lezing door de heer dr. C.J.H.J. Kirchhof

"Slimme pacemakers" lezing door de heer dr. C.J.H.J. Kirchhof (cardioloog, gespecialiseerd in pacemakers, verbonden aan het Rijnlandziekenhuis te Leiderdorp)

Dr. Kirchhof besteedt met name aandacht aan de specifieke toepassing van pacemakers. In de media wordt veel informatie verstrekt over pacemakers. In de spreekkamers is echter de tijd die de cardioloog hieraan kan besteden veel te kort om er dieper op in te gaan, o.a. als gevolg van de enorme werkdruk. Dr. Kirchhof hoopt op deze landelijke pacemakerdag iets goed te maken voor de Nederlandse cardiologen. Hierbij stelt dr. Kirchhof de volgende onderwerpen aan de orde: Boezemfibrilleren, een ritmestoornis, die heel veel mensen in Nederland hebben of krijgen. Een nieuw pacemakersysteem, dat voor patiŽnten die een verslapte hartspier hebben, in sommige gevallen kan helpen.

Boezemfibrilleren

Het hart bestaat uit vier ruimtes. De bovenste twee zijn de boezems en onderste twee zijn de kamers. Wanneer u geen pacemaker nodig heeft, wordt een elektrische prikkel gegenereerd in de sinusknoop in de rechtervoorkamer. Vandaar uit wordt die elektrische prikkel via geleidingsbanen naar de AV-knoop geleid die de prikkel met enige vertraging doorgeeft naar de hoofdkamers van het hart. Zo worden eerst de voorkamers en vervolgens de hoofdkamers geactiveerd, waardoor ze samentrekken en het bloed wordt rondgepompt. Elke hartslag begint met een nieuwe elektrische prikkel. Afhankelijk van inspanning wordt dit ritme verhoogd of verlaagd.
Het komt voor, dat er iets in dit ritme misgaat en dan kan in sommige gevallen een pacemaker uitkomst bieden. Het kan voorkomen dat de prikkels volledig op hol slaan, boezemfibrilleren. Hierbij "valt" de prikkel uiteen in kleine elektrische prikkeltjes die niet meer uitdoven maar aanwezig blijven in de boezems van het hart. De prikkeltjes nemen in aantal toe en activeren de boezems met een heel hoge frequentie 400-600 keer per minuut. Het gevolg is dat de boezems niet meer goed functioneren, waardoor het hart zijn werk als pomp niet meer goed kan uitvoeren. Daarnaast worden deze prikkels doorgegeven aan de hoofdkamers van het hart, waardoor de hartfrequentie, zelf in ontspannen toestand kan oplopen tot 150 slagen per minuut. Op langere termijn doet dit het hart geen goed en krijgt men klachten. Dr. Kirchhof toont een drietal hartfilmpjes; ťťn van iemand met een normale hartslag en ťťn van een patiŽnt met boezemfibrilleren maar met een normale hartslag van 70 zonder verdere klachten; er is geen regelmaat in de "swiepers" in de grafiek. Er zijn een groot aantal kleine uitslagjes, een soort kleine continue golfbeweging. De kleine prikkeltjes leiden niet tot een grote uitslag. De laatste, derde hartfilm, is van een patiŽnt met klachten als: vermoeidheid, hartkloppingen en geen grote inspanningen meer kunnen doen. Naast het boezemfibrilleren is zichtbaar dat deze patiŽnt ook een te hoge hartfrequentie heeft. Boezemfibrilleren komt bij veel mensen voor en vaker op oudere leeftijd. Over het algemeen beginnen ritmestoornissen aanvalsgewijs. Het stopt ook weer spontaan en de aanvallen zijn kortdurend (paroxysmaal boezemfibrilleren). Wanneer er niets aan de stoornissen gedaan wordt, gaan deze aanvallen steeds langer duren en ze komen steeds vaker terug. Het ziekteproces verergert zich op de lange termijn met als gevolg dat de ritmestoornis niet meer weggaat. Op dat moment kan de ritmestoornis alleen met medicijnen of met een elektrische schok van buitenaf gestopt worden. Wanneer dat niet meer helpt en wanneer je niets aan de hartritme- stoornis doet is het gevolg dat het permanent aanwezig is en dat je er niet meer vanaf komt. Je bent dan eigenlijk te laat om het te behandelen.
Op dit moment bestaat er nog geen goede therapie voor deze ritmestoornis. Uiteindelijk krijgt 30% van de patiŽnten met boezemfibrilleren permanent boezemfibrilleren. Boven de 65 jaar heeft 4 % aanvalsgewijs of permanent boezemfibrilleren. Dat wil niet zeggen dat iedereen klachten heeft. Naarmate de leeftijd stijgt neemt het aantal mensen met boezemfibrilleren toe. Boezemfibrilleren komt iets meer voor bij mannen dan bij vrouwen (1,3:1). Bij mensen met lichte hartafwijkingen heeft 10% last en bij mensen met ernstige hartafwijkingen heeft 40% last van boezemfibrilleren. Het is van groot belang om dit soort zaken goed te behandelingen.

Oorzaken van hartritmestoornissen
Klachten
Gevolgen

Bij deze hartritmestoornis neemt, door het verlies van de pompfunctie door het onregelmatig samentrekken van de boezem, de werking van het hart met 20% af. Bij een inadequate hartfrequentie verliest het hart nog eens 20% van zijn werking. Bij een onregelmatig kamerritme wordt nog eens 10% verloren.

Risico's en complicaties

Bij inadequaat handelen, kan een permanente te hoge hartfrequentie leiden tot hartspierverzwakking. Tevens is er een verhoogd risico op een embolie t.g.v. stolselvorming in het hart; met als gevolg een beroerte. In deze gevallen wordt vaak gebruik gemaakt van bloedverdunners.

Behandeling boezemfibrilleren

Ondanks het vele onderzoek in de afgelopen twintig jaar, is er nog geen optimale therapie voor boezemfibrilleren gevonden. Gelukkig kan deze hartritmestoornis goed behandeld worden met:
Bij chronisch aanwezig boezemfibrilleren kunnen alleen nog maar de symptomen bestreden worden. Het onregelmatige kamerritme wordt tot rust gebracht met medicijnen en in enkele gevallen kan d.m.v. een pacemaker de hartfrequentie gereguleerd kan worden.

Wat doet een slimme pacemaker (anti -boezemfibrilleer pacemaker)?

Aan de hand van een hartfilmpje legt dr Kirchhof de werking van deze pacemaker uit. Door de extra "danspas" die het hart maakt, wordt het hartritme ontregeld, met als gevolg dat er een ritmestoornis optreedt, waardoor het hart onregelmatig en heel snel gaat kloppen.
Over het starten van het boezemfibrilleren weten we nu dat het vaak ontstaat door extra slagen die in het hart optreden. Deze extra slagen zijn in beginsel een volstrekt normaal verschijnsel dat elk hart laat zien. Wanneer echter het hart aanleg heeft voor deze ritmestoornissen is zo'n extra slag de oorzaak van het ontstaan van boezemfibrilleren. De pacemakerfabrikanten hebben getracht een oplossing voor deze hartritmestoornis te ontwikkelen, waarbij de lange pauze die na de hartslag ontstaat, een belangrijk onderdeel voor het boezemfibrilleren, wordt voorkomen. De extra slag wordt gevolgd door een elektrische prikkel, die de pauze voorkomt en ervoor zorgt dat er vervroegd een hartslag komt. Hierdoor wordt het onregelmatige karakter van het ritme voor een belangrijk deel teniet gedaan door de "slimme pacemaker". De slimme pacemaker "ziet" het onheil als het ware aankomen en reageert hier direct op. De pauze wordt door extra prikkels opgevangen, waardoor het hartritme aan de hand wordt genomen en teruggebracht naar normaal. Dit systeem werkt niet altijd en niet bij iedereen, maar er is een groep patiŽnten bij wie het helpt. De "slimme pacemaker" is een belangrijke toevoeging aan de therapiemogelijkheden die we hebben en deze pacemaker zal in de toekomst ook verder ontwikkeld worden. Bij sommige patiŽnten stopt het hart na dat boezemfibrilleren spontaan. Op zo'n moment neemt de pacemaker het hartritme op een hoger niveau over.
De pacemakers zijn dus kleine computers die op oneindig veel manieren geprogrammeerd kunnen worden in een poging om het hartritme van de patiŽnt aan de hand te nemen en te begeleiden. Verder hebben de pacemakers nog een geheel andere belangrijke functie. Sinds kort kan de cardioloog zien wat er gebeurt bij een patiŽnt. Alle informatie wordt opgeslagen in het geheugen, waardoor de cardioloog bij een nieuwe controle kan zien wat er in de afgelopen maanden met de patiŽnt is gebeurd. Alleen al door de opslag van deze informatie bij patiŽnten, zijn deze pacemakers fantastisch en hebben zij hun waarde al lang bewezen. Voorheen moest er afgegaan worden op de klachten en een hartfilmpje op het moment dat de patiŽnt in de spreekkamer bij de cardioloog is.
Met de verkregen informatie kunnen nieuwe therapieŽn ontwikkeld worden en aanpassingen aan, of het moment van toepassen van, medicijnen plaatsvinden. Vroeger werd geprobeerd om de ritmestoornis te stoppen, terwijl tegenwoordig niet gewerkt wordt aan het stoppen van de stoornis, maar om de Achilleshiel van het starten van de hartritmestoornis te onderdrukken. Op deze manier wordt het probleem bij de basis aangepakt.
Verder wordt de pacemaker toegepast bij de behandeling tegen hartfalen, dit is de afname van pompkracht van met name de linkerhartkamer, waardoor het niet meer kan voorzien in de behoefte aan bloed van het lichaam. Er ontstaat kortademigheid en er ontstaat vocht in de longen, waardoor de patiŽnt ernstige klachten kan ontwikkelen. Een aantal oorzaken leiden tot het afnemen van de pompkracht van het hart zoals: hartfalen, een spierziekte, hartinfarct, een infectie aan de hartspier, kransslagaderproblematiek, suikerziekte en medicijngebruik. Bij patiŽnten met een verzwakte hartspier, kan een gedeelte van het geleidingssysteem uitvallen, waardoor de elektrische prikkel via een omweg naar de linker hartkamer moet gaan. De elektrische activatie van het hart verloopt dan niet meer synchroon. Het bloed wordt dan heen en weer gepompt in de hartkamer en niet meer naar buiten gepompt. Met behulp van een pacemaker (bi-ventrikulaire pacemaker) kan een resynchronisatie-therapie toegepast worden, zodat de werking van de hartspier weer voor een gedeelte kan herstellen. De bi-ventrikulaire pacemaker heeft drie draden die vanuit de pacemaker verbonden worden met de rechterboezem, de rechterkamer en de linkerkamer. Dit laatste is niet eenvoudig. Soms lukt het in een half uur; het komt echter ook voor dat het vijf uur duurt voordat deze draad achter het hart, aan de linkerkant van de hartspier in ťťn van de zijtakken van het bloedvatsysteem is aangebracht en van daaruit de linker hartkamer kan activeren om zo de re-synchronisatie toe te passen, waardoor de linker- en rechter kamer weer gelijktijdig kunnen samentrekken. Inmiddels bemerkt ruim 75% van de geschikte patiŽnten op korte en middellange termijn duidelijke verbeteringen op het gebied van kortademigheid en de kwaliteit van leven. Het is nog niet bekend waarom deze therapie werkt en wat de effecten op de langere termijn zijn.

terug verder