Landelijke dag 23 september 2000 - lezing door de heer dr. C.J.H.J. Kirchhof

Pacemakers, nu en in de toekomst
door dr. C.J.H.J. Kirchhof,
Cardioloog Academisch Ziekenhuis Maastricht


Dr. Kirchhof vertelt dat de ontmoetingsdag een goede aanvulling van informatie is voor mensen met een pacemaker en hun partners en moedigt de aanwezigen aan om vragen te stellen wanneer deze tijdens zijn voordracht rijzen. Aan de hand van het eerste lichtbeeld laat hij zien wat de aanwezigen in zijn lezing kunnen verwachten. In volgorde zullen de volgende zaken aan de orde komen:

• Een pacemaker implantatie - wanneer en waarom, alsmede welk type moet worden geïmplanteerd?
• De mogelijkheden van de huidige pacemakers
• Boezemfibrilleren, een nare ritmestoornis
• Pacemakers ter voorkoming van boezemfibrilleren
• Hartfalen, een groeiend cardiologisch probleem - behandeling door middel van een pacemaker?

Pacemaker implantatie

Dr. Kirchhof legt uit hoe een normaal hartritme tot stand komt. Het hart maakt gemiddeld zeventig slagen per minuut. Aan elke hartslag gaat een elektrische prikkel vooraf. Het begint bij de sinusknoop. De elektrische prikkel plant zich via de boezems voort naar de kamers van het hart.

De prikkelvorming begint dus vanuit de sinusknoop, de gangmaker of natuurlijke pacemaker. Er ontstaat een prikkelgeleiding door de boezems. De AV-knoop (de atrioventriculaire knoop) zorgt voor prikkelvertraging zodat een efficiënte samenwerking van boezems en kamers plaatsvindt. De prikkelgeleiding naar de hartkamers loopt via de bundel van His en de Purkinje-bundels. (De Purkinje-bundels zijn een voortzetting van de bundel van His)

Normaal hartritme:
Een normaal hartritme is regelmatig. Het aantal hartslagen zal tussen de 50 tot 170 slagen per minuut zijn, al naar gelang de leeftijd van de persoon, de inspanning die moet worden verricht, de mate van emotie van de persoon op dat moment en geneesmiddelen die worden gebruikt. Zo is bekend dat sporters soms een hele lage hartslagfrequentie hebben. Soms tot een frequente van 30 slagen per minuut. Is dat erg? Neen, dat hoeft niet, mits het door een cardioloog beoordeeld wordt. Abnormaal hartritme:
Tachycardie. Dit is een te snel hartritme. Deze kan regelmatig of onregelmatig zijn. Waarschuwingen die de patiënt krijgt zijn hartkloppingen, kortademigheid, pijn op de borst, moeheid, duizeligheid en flauwte. Bradycardie. Dit is een te langzaam hartritme. Ook deze kan regelmatig en onregelmatig zijn. Waarschuwingen die de patiënt krijgt zijn hartbonzen, kortademigheid, duizeligheid, moeheid, flauwte.

Oorzaken van een te langzaam hartritme

Wat kunnen oorzaken zijn van een te langzaam hartritme?

• De oorzaak kan zijn een traag of niet werkende sinusknoop. Dit kan te maken kan hebben met de leeftijd van de persoon, de geneesmiddelen die deze gebruikt en of de persoon aan topsport doet. De spreker toont een lichtbeeld van een cardiogram waarop een Sick Sinus Syndroom zichtbaar is.
• De oorzaak kan zijn een traag of niet voorgeleidende AV-knoop (AV-blok) De AV-knoop is de atrioventriculaire knoop. Dit kan te maken hebben met de leeftijd van de persoon, de geneesmiddelen die worden gebruikt, een hartinfarct of een hartklepoperatie. De spreker toont een cardiogram waarop een Intermitterend AV-blok zichtbaar is.
• De oorzaak kunnen niet voortgeleidende Purkinje-bundels (hart-blok) zijn. Dit kan te maken kan hebben met de leeftijd van de persoon, hoge bloeddruk, diabetes, een hartinfarct of een hartklepoperatie. De spreker toont een cardiogram waarop een Compleet hartblok zichtbaar is.
• Leeftijd De leeftijd van een persoon wordt als een mogelijke oorzaak genoemd, waarom? Omdat boven het vijftigste levensjaar er jaarlijks 1% van de hartspier wordt vervangen door niet prikkelbaar bindweefsel. Dat betekent dat bij iemand op zijn tachtigste levensjaar 30% van zijn hart is vervangen door -niet prikkelbaar- bindweefsel. De Sinusknoop en de atrioventriculaire knoop, alsmede het Purkinje systeem blijven hier niet van gevrijwaard.

De mogelijkheden van de huidige pacemakers

Pacemaker

Nu komt de pacemaker in beeld. De pacemaker wordt meestal gebruikt bij de behandeling van een te langzaam hartritme. Hij fungeert als "waakhond" en als prikkelgever (pacemaker) De pacemaker wordt geïmplanteerd door een snede te maken onder het sleutelbeen aan de linker- of aan de rechterzijde van de patiënt. De plaats wordt bepaald al naar gelang de patiënt links- of rechtshandig is en de minste hinder van het implantaat wordt ondervonden.

Types Pacemakers.

Nu iets meer over de verschillende types pacemakers. Zo is er een enkeldraads systeem, waarbij één draad wordt geleid naar de boezem bij geïsoleerde sinusknoop uitval, of er wordt één draad geleid naar de kamer bij b.v. boezemfibrilleren met een AV-blok. Daarnaast is er een pacemaker met een dubbeldraads systeem, waarbij zowel een draad naar de boezem (meester) als naar de kamer (slaaf) wordt geleid, om het meest natuurlijke hartritmegedrag te bereiken bij AV-blok of bij gecombineerde ritme problematiek.

Types elektroden

De draden die worden gebruikt voor het overbrengen van prikkels worden elektroden genoemd. Er zijn twee types: 1. een passieve fixatie draad, waarbij het uiteinde van de draad van twee weerhaakjes is voorzien, die zichzelf aan de hartwand fixeren en
2. een actieve fixatie draad, waarbij zich aan het uiteinde van de draad een schroefje bevindt, dat in de hartwand wordt geschroefd.

De indicatie voor een pacemaker is gesteld.

Wat dient er zoal te gebeuren wanneer de indicatie voor pacemaker implantatie is gesteld. Allereerst dienen voorbereidingen te worden getroffen. Zo zal er worden gekeken of de patiënt (een) infectie(s) heeft. Infecties en andere problemen, die een gevaar kunnen opleveren voor de patiënt, moeten worden uitgesloten of behandeld. Er zal een ECG en een echocardiogram worden gemaakt. Aan de hand daarvan zal er een evaluatie plaatsvinden van de hartfunctie. Dan zal de procedure worden voortgezet door de patiënt antibiotica te geven ter preventie van een eventuele infectie rondom de implantatie. De patiënt zal een lokale verdoving worden toegediend (lokaal: de linker- of de rechterschouder), er zal een snede worden gemaakt en een toegangsweg worden vrijgemaakt naar het hart via één of twee bloedvaten. De operatie tot plaatsing van een pacemaker zal een half tot twee uur in beslag nemen. Hierna komt dan natuurlijk de nazorg. Zo zal de wond regelmatig worden gecontroleerd. Er zal worden gekeken naar de bewegingsvrijheid van de patiënt, alsmede de prikkeldrempel en de signaalsterkte zal worden gecontroleerd.

Wat voor complicaties kunnen zich voordoen?

• Er kunnen zich bij de patiënt vroege complicaties voordoen (binnen 48 uur), zoals pijn, nabloeding, een klaplong, een infectie, harttamponade (compressie van het hart als gevolg van bloeding in het hartzakje), snelle ritmestoornissen en dood (extreem zeldzaam)
• Er kunnen zich bij de patiënt late complicaties voordoen (na 48 uur na implantatie), zoals pijn, bewegingsbeperking, littekens, prikkeldrempelstijging, signaalverlies.

Dr. Kirchhof toont een lichtbeeld met een elektrocardiogram waarop een boezem- en kamer gepaced ritme zichtbaar is.

Boezemfibrilleren, een nare ritmestoornis

Boezemfibrilleren ontstaat door een vroege extra prikkel in de boezems (de twee bovenste compartimenten van het hart), waarna de signalen in de boezems blijven rondgaan. Door blokkering van de AV-knoop worden niet alle impulsen van de boezems door de kamers opgepakt en daardoor kloppen de kamers onregelmatig. Er worden lichtbeelden getoond van een elektrocardiogram waarop een normaal sinusritme is te zien, een elektrocardiogram met boezemfibrilleren met een rustig kamer volgritme en een elektrocardiogram met boezem-fibrilleren met een snel kamer volgritme.

Boezemfibrilleren is een "ongevaarlijke" ritmestoornis maar ook de meest voorkomende. De incidentie stijgt exponentieel met de leeftijd en bij hartziekten. Het is een snelle irregulaire activatie van de boezems (met 450 tot 600 slagen per minuut). Die aanvalsgewijs of permanent kan optreden en soms gerelateerd is aan inspanning, stress, vermoeidheid, overmatig gebruik van koffie of van alcohol.

Natuurlijk beloop boezemfibrilleren

• Het aanvalsgewijs optreden van boezemfibrilleren kan kortdurend zijn, waarbij deze spontaan weer stopt (Paroxysmaal).
• Het aanvalsgewijs optreden van boezemfibrilleren kan langdurig zijn en is soms alleen te stoppen door middel van medicijnen of door middel van een elektroshock.
• Boezemfibrilleren kan permanent aanwezig zijn en is nauwelijks of niet te onderdrukken door middel van medicijnen of door middel van een elektroshock (Chronisch)

Hoe vaak komt boezemfibrilleren voor en bij wie komt het voor?

Onder personen boven de veertig jaar komt boezemfibrilleren gemiddeld 0,4% voor; onder personen boven de vijfenzestig jaar gemiddeld 4% en bij personen boven de tachtig jaar gemiddeld 10%. De verhouding van de gevallen tussen die van het mannelijk en van het vrouwelijk geslacht is 1,3 tegenover 1. Dus iets meer onder mannen dan onder vrouwen.

Onder personen met een lichte hartafwijking komt boezemfibrilleren gemiddeld 10% voor en onder personen met een ernstige hartafwijking komt boezemfibrilleren gemiddeld 40% voor.

Wat kunnen oorzaken zijn van boezemfibrilleren

• Een oorzaak van boezemfibrilleren kan de leeftijd van betrokkene zijn.
• Hart- en vaatziekten kunnen een oorzaak zijn, zoals:
  • hypertensie (blijvende toestand van hoge bloeddruk)
  • klepafwijkingen
  • kransslagaderlijden, hartinfarct
  • hartspierzwakte
  • sinusknoop disfunctie (Pacemaker indicatie)
• Overige ziekten kunnen de oorzaak zijn van boezemfibrilleren, zoals:
  • "COPD" (chronische bronchitis, emfyseem en astma)
  • te sterk werkende schildklier
• Een overmatig gebruik van alcohol en koffie en
• Idiopatisch boezemfibrilleren (dit is boezemfibrillatie door onbekende oorzaak)

Symptomen bij boezemfibrilleren zijn de hierna volgende:

• hartkloppingen
• kortademigheid in rust en/of bij inspanning
• moeheid
• algemene malaise
• verminderde conditie
• pijn op de borst
• duizeligheid
• wegrakingen
• of geen symptomen

De klachten worden veroorzaakt door een:

• verlies pompfunctie boezems
• inadequaat hoge hartfrequentie met name bij inspanning
• onregelmatig kamer volgritme

Het niet op een goede manier behandelen van boezemfibrillatie kunnen de volgende risico's en complicaties tot gevolg hebben:

• Hartspierverzwakking ten gevolge van permanent te hoge hartfrequentie
• Verhoogd risico embolie (beroerte) ten gevolge van stolselvorming in het hart

Morbiditeit

Van de personen die boven de tachtig jaar een embolische beroerte hebben gekregen, beter bekend als CVA (Cerebrovasculair accident), is dit voor 36% het gevolg van boezemfibrilleren. Over het algemeen wordt het risico van een CVA bij boezemfibrilleren 5-17 maal verhoogd. Het stervensgevaar bij boezemfibrilleren is een tweemaal verhoogd risico. Als preventie ontvangen patiënten een adequate antistolling door middel van "bloedverdunners".

Mortaliteit

Er wordt een grafiek getoond met de mortaliteit bij boezemfibrilleren van mannen en vrouwen van 55 tot 74 jaar, die over een periode van tien jaar waren gevolgd. Daarin wordt ten eerste getoond dat onafhankelijk van boezemfibrillatie, het sterftepercentage onder mannen iets hoger ligt dan die bij vrouwen. Van de vrouwen die geen last hadden van boezemfibrillatie was na tien jaar 20% overleden. Van de vrouwen die wel last hadden van boezemfibrillatie was na tien jaar ongeveer 30% overleden. Bij de mannen lag dat beduidend hoger. Van degenen die geen last hadden van boezemfibrillatie was na tien jaar ongeveer 60% overleden, terwijl van hen die wel last hadden van boezemfibrillatie na tien jaar ongeveer 65% was overleden.

Welke behandelingen zijn er voor boezemfibrilleren?

Bij aanvalsgewijs optreden van boezemfibrilleren kunnen medicijnen worden gegeven
• als preventie tegen die aanvallen,
• om de aanvallen te onderbreken, of
• kan onder narcose een elektrische stroomstoot worden toegediend; ook kan
• d.m.v. catheterisatie (ablatie, dit is nog experimenteel) de oorzaak worden weggenomen.
• tegen boezemfibrilleren kan een defibrillator worden geïmplanteerd;
• een hartoperatie worden uitgevoerd
• een combinatie therapie worden toegepast en
• een anti-boezemfibrilleer pacemaker geïmplanteerd worden.

Chronisch boezemfibrilleren

Wanneer het boezemfibrilleren chronisch aanwezig is, is men meestal te laat voor een herstel naar een normaal ritme. Dan zal het alleen nog een kwestie zijn van symptoombestrijding. Door middel van medicijnen en/of ablatie van de AV-knoop in combinatie met een pacemaker kan het "kamer volgritme" gereguleerd worden.

Defibrillator

Bij de volgende indicaties zal een implanteerbare defibrillator worden geplaatst:

• Symptomatisch = boezemfibrilleren welke zich voordoet bij andere ziekten
• Paroxysmaal = boezemfibrilleren in aanvallen
• Therapieresistent BF = boezemfibrilleren dat niet reageert op de gebruikelijke therapie.

Als voorwaarde tot het implanteren van een defibrillator geldt dat de patiënt zeer gemotiveerd moet zijn. In 99% van de gevallen van geïmplanteerde defibrillators zal de behandeling effectief blijken te zijn.

Catheter ablatie

Een behandeling tot het stoppen van boezemfibrilleren is Catheter ablatie. Door middel van radiofrequentie energie wordt de bron waar de extra slagen worden veroorzaakt "weggebrand". Bij deze behandeling is geen operatie nodig en de behandeling kan gemakkelijk worden herhaald. Nadelen zijn dat de ingreep langdurig is (8 tot 9 uur), er complicaties kunnen ontstaan en dat de ingreep deels nog in een experimentele fase verkeert. Daarbij komt dat de succeskans op de lange termijn nog onbekend is.
Hierna wordt een lichtbeeld getoond met een elektrocardiogram waarop een extra slag in de boezem is te zien.

Een alternatieve behandeling, ook nog erg experimenteel, zou de onderdrukking van extra slagen d.m.v. "slimme" pacemakers kunnen zijn. Dit wordt een elegante nieuwe manier voor de behandeling van boezemfibrilleren, die in de nabije toekomst steeds vaker zal worden toegepast.

terug

verder